Prise en charge aigüe

 

En l’absence d’études contrôlées spécifiques (hormis pour la drépanocytose), les mesures thérapeutiques urgentes pour un enfant ayant un AVC reposent sur le bon sens clinique et l’analogie avec les adultes et les autres agressions cérébrales aiguës de l’enfant, notamment traumatiques.

On sait par ailleurs la baisse régulière de la mortalité par AVC chez l’enfant aux Etats-Unis. Comme cela montré pour l’AVC de l’adulte ou les traumatismes crâniens de l’enfant, l’intégration de la prise en charge urgente au sein d’équipes multidisciplinaires travaillant à partir de référentiels cliniques régulièrement réévalués est donc certainement efficace également pour les enfants ayant un AVC.

Les soins aigus ont fait l’objet de nombreuses recommandations résumées dans le tableau « Le maniement pratique des antithrombotiques dans l’AVC de l’enfant ». Leur mise en place implique tous les professionnels de la filière AVC enfants : samu, urgentistes, réanimateurs, radiologues, radiopédiatres et radiologues interventionnels, (neuro)pédiatres et neurologues vasculaires, neurochirurgiens… Ces soins doivent être mis en place dès le diagnostic établi ou en cas de suspicion si l’imagerie est décalée (transfert par exemple).

 

Mesures générales

Un enfant avec AVC doit bénéficier d’une surveillance et de soins constants, voire de mesures de réanimation en fonction de son niveau de vigilance et des signes de détresse vitale associée. Suivant les circonstances et les conventions locales, l’accueil des adolescents peut aussi s’organiser dans les services d’adultes spécialisés (unités neurovasculaires, neurochirurgie) ; la discussion avec les spécialistes pédiatres restant alors régulière.

Cette surveillance continue vise à la surveillance des signes vitaux et veille au maintien de l’homéostasie : douleur, température, hydratation, SaO2, glycémie… A l’opposé de cette règle générale l’hypertension artérielle doit être respectée, notamment en cas d’infarctus artériel. En cas de valeurs extrêmes, de mauvaise tolérance ou si l’hypertension est suspecte d’être la cause de l’AVC (hémorragique) il est proposé de la faire baisser très progressivement.

La prise en charge aiguë inclut la prévention, le diagnostic et le traitement des complications : hypertension intracrânienne, crise d’épilepsie, complications de décubitus notamment thromboemboliques chez l’enfant pubère, fausses routes.
Le traitement de la cause de l’AVC (trouble de l’hémostase, méningite) est systématique.

 

Procédures chirurgicales et de radiologie interventionnelle

L’avis neurochirurgical est précoce et répété en cas d’hémorragie cérébrale et d’infarctus à risque d’évolution maligne (infarctus de la fosse postérieure ou cérébral moyen étendu), même si au final très peu d’enfant sont opérés : évacuation de l’hématome, dérivation du LCR, craniotomie de décompression.

Hors contexte évident de troubles de l’hémostase, les malformations vasculaires sont la cause principale des hémorragies cérébrales de l’enfant. Le risque majeur étant la récidive du saignement, la discussion avec les neuroradiologues interventionnels et les neurochirurgiens est essentielle dès la phase aiguë.

Traitement antithrombotique (tableaux maniement pratique des antithrombotiques)

 

En cas de thrombose veineuse, l’anticoagulation diminue la mortalité et le risque de récidive.

En cas d’infarctus artériel, la prévention secondaire par aspirine à la dose quotidienne de 3-5 mg.kg-1 débute dès la phase aiguë. L’anticoagulation est indiquée en cas de cardio-embolie, de dissection extra-crânienne, surtout vertébrale et d’accident survenant sous antiplaquettaires.

Nombre de cas cliniques témoignent de l’utilisation des procédures de thrombolyse pharmacologique et mécanique en pédiatrie mais seules deux séries sont extraites de leur recensement systématique dans une population prédéfinie.

Les informations principales sont : (1) 2% des enfants ont eu une procédure thrombolytique, (2) les données de sécurité sont rassurantes mais (3) ces études observatoires n’ont pas permis de montrer la supériorité de la thrombolyse intraveineuse, intraartérielle ou mécanique sur le traitement classique.

De plus, les atteintes de type thrombose in situ ou thromboembolique (pour lesquelles le traitement a le plus de chance d’aboutir à une reperméabilisation) ne représentent qu’une minorité d’accidents ischémiques pédiatriques. Beaucoup d’enfants ont en effet un infarctus artériopathique, sans composante fibrino-cruorique majeure. Dans ces situations, le rationnel du traitement thrombolytique est plus discutable.

De fait, il est recommandé d’envisager au cas par cas et en concertation pluridisciplinaire temps réel (pédiatre + neurologue + radiologue) une thrombolyse intraveineuse, intraartérielle ou une désobstruction mécanique pour les enfants et a fortiori les adolescents qui ont les critères d’éligibilité de l’adulte, surtout s’ils présentent l’un des signes suivants :

occlusion d’un gros tronc artériel intracrânien,
thrombophilie majeure,
embolie cardiaque, transcardiaque ou artério-artérielle sur dissection cervicale,
occlusion du tronc basilaire avec signes cliniques ou radiologiques de gravité.

 

Rééducation précoce

La présence des rééducateurs en unité neurovasculaire est recommandée en médecine d’adultes. De même, une communication précoce entre équipes de médecine physique et réadaptation pédiatriques et de soins aigus est essentielle.

 

AVC pédiatrique : Exemple de protocole de prise en charge aux Urgences Pédiatriques de St Etienne  (juin 2016, S.Chabrier)

 

Protocole des Urgences Pédiatriques pour suspicion d'AVC à St Etienne

 

Fiches de recommandations (mars 2021, CNR AVC Enfant )

 

Fiche diagnostique Arthériopathie Cérébrale Focale
Fiche suivi type d'une Arthériopathie Cérébrale Focale
Fiche diagnostic et suivi type d'un Infarctus Cérébrale Néonatal